Stomatološka oridinacija DENT-VAF

Svetozara Markovića 56

Beograd

011/2646 203 064/99 44 518 dentvaf@sbb.rs
 

Anketa

Lični podaci

Svi Vasi odgovori su poverljivi i bice na raspolaganju samo osoblju ove ordinacije. Tokom prvog pregleda ce vam ,mozda,biti postavljena pitanja u vezi Vasih odgovora,kao i dodatna pitanja u vezi Vaseg zdravstvenog stanja.Ove informacije su od znacaja za pruzanje odgovarajuce nege.

Stomatološke informacije

  • Da li vam krvare desni?

    • da
    • ne
    • mozda

  • Da li ste imali ortodontsku terapiju?

    • da
    • ne
    • mozda

  • Dali su vam zubi osetljivi na hladno,toplo,slatko ili na pritisak?

    • da
    • ne
    • mozda

  • Da li imate glavobolju,bolove u uhu ili u vratu?

    • ne
    • mozda

  • Da li ste imali parodontalnu terapiju?

    • da
    • ne
    • mozda

  • Da li nosite zubnu protezu?

    • da
    • ne
    • mozda

  • Da li ste imali ikada ozbiljnih problema vezanih za prethodne posete stomatologu?

    • da
    • ne
    • mozda
Medicinske informacije:

  • Da li ste dobrog zdravlja?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da lije bilo nekih promena u Vasem zdravstvenom stanju tokom prethodne godine?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da li se trenutno lecite od neke bolesti?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da li ste imali neku ozbiljnu bolest,operaciju ili ste leceni u bolnici tokom prethodnih 10godina?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Dali trenutno uzimate neke lekove?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da li konzumirate alkohol?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da li pušite?

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Da li imate neku od sledecih bolesti ili stanja; ako je odgovor pozitivan, odmah na to skrenite paznju doktoru u ordinaciji

    • Aktivna tuberkuloza
    • Kasalj koji traje duze od tri nedelje
    • Krvav ispljuvak
Alergije

Da li ste alergicni na :

  • Lokalne anestetike

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Lateks

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Aspirin

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Jod

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Polen

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Penicilin ili druge antibiotike

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Barbiturate,sedative ili pilule za spavanje

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Životinjsku dlaku

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Hranu

    • da
    • ne
    • ne znam

  • Kodein

    • da
    • ne
    • ne znam
    • Samo za žene

    • Da li ste trudni?

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Da li dojite?

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Da li uzimate kontraceptivna sretstva?

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Da li imate ugradjene vestacke zglobove(kuk,koleno)?

      • da
      • ne
      • ne znam
    Molimo Vas da upisete oboljenje ili stanje koje ste imali ili imate

    • Nenormalno krvarenje

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Poremecaj imunoloskog sistema

      • da
      • ne
      • ne znam

    • SIDA ili HIV infekcija

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Dijabetes (secerna bolest)

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Anemija

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Suvoca usta

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Artritis

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Poremecaj ishrane

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Reumatoidni artritis

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Epilepsija

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Astma

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Nesvestica

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Transfuzija krvi

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Gastroezofagealni refluks

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Rak/hemoterapija/radioterapija

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Glaukom

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Kardiovaskularno oboljenje,koje:

      • Angina pektoris

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Ateroskleroza

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Veštacki zalistak

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Koronarna bolest

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Oštećenje srčanih zalistaka

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Infarkt srca

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Šum na srcu

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Visok krvni pritisak

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Urođene srčane mane

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Pejsmejker

        • da
        • ne
        • ne znam

      • Reumatska bolest srca

        • da
        • ne
        • ne znam

    • Hepatitis,žutica,oboljenje jetre

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Infekcije

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Oboljenje bubrega

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Nizak krvni pritisak

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Psihijatrijski poremećaj

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Migrena

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Noćno znojenje

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Uvećane limfne žlezde vrata

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Neurološki poremećaj

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Hemofilija

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Bol u grudima prilikom napora

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Jake glavobolje

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Hronicna bolna stanja

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Veliki/ili brzi gubitak težine

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Osteoporoza

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Oboljenje sinusa

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Respiratorna oboljenja

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Bronhitis

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Emfizem

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Cerebovaskularni poremecaj/šlog

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Oboljenje štitne žlezde

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Poremećaj spavanja

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Čir na želucu ili na dvanaestopalacnom crevu

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Sistemski lupus eritematodes

      • da
      • ne
      • ne znam

    • Tuberkuloza

      • da
      • ne
      • ne znam
    Dopuna upitnika o zdravstvenom stanju

    • Kako ste saznali za našu ordinaciju:

      • Preporuka prijatelja poznanika
      • Preporuka drugog stomatologa ili lekara
      • Preko sajta
      • Preko facebook stranice "Dečja stomatologija-prof dr Jovan Vojinović"
      • Preko facebook stranice "Stomatološka ordinacija za decu i roditelje DENT VAF"
      • Na drugi način

    • Da li želite da dobijate informacije(stručne i ostale) od nase ordinacije preko mejla

      • da
      • ne
      • ne znam

    Slanjem upitnika potvrdjujem da sam pročitao/pročitala i razumeo/razumela sve gore navedeno.Neću smatrati da je moj stomatolog ili član njegovog osoblja odgovoran za postupke koje je učinio ili nije učinio zbog eventualnih greški koje sam eventualno učinio/učinila prilikom popunjavanja ovog upitnika.

    • Stomatološka ordinacija DENT-VAF
    • Svetozara Markovića 56
    • Beograd
    • 011/2646-23
    • 064/99 44 518
    • Ponedeljak-Petak: 12-20h
    Oridinacija DENT-VAF Dečja stomatologija - Prof.dr Jovan Vojinović DENT-VAF Upitnik o zdravstvenom stanju Postoperativne preporuke
    mastercard
    visa
    visa_electron.svg
    maestro
    dina